虛構保險事故、偽造病例……近年來，保險欺詐犯罪活動日益增多并不斷翻新花樣。為適應保險欺詐風險的新形勢和新變化，提升反保險欺詐的工作效能，監管部門將運用大數據、人工智能等高科技手段重拳出擊。

    上海證券報記者獲悉，銀保監會近日在行業內部下發《關于做好2021年大數據反保險欺詐工作的通知》（下稱《通知》）稱，將繼續借助全國保單信息平臺，以大數據技術為核心，針對車險、意健險、農險、保證保險等重點領域，以職業團伙跨區域、跨公司欺詐為打擊重點，組織開展欺詐線索篩查、串并、移送。在此過程中，還將推出建立反欺詐行業聯盟和探索高風險名單制度等實質舉措。

    保險業反欺詐迫在眉睫

    近期，上海浦東檢察院公布一起特大團伙性騙取保險公司傭金系列案，涉案金額近千萬元。這起落網的“退保黑產”案，正是近年來銀保監會聯合公安、司法部門反保險欺詐工作的成效。

    除車險欺詐風險持續集中外，去年以來，航延險、醫療險等意健險以及保證保險的欺詐風險也在不斷增大。其中，意健險的欺詐作案手段日趨隱蔽，保證保險也被爆出“蘿卜章”“假黃金”等案件，涉及金額較大，涉案企業波及多個領域的頭部企業。這都為保險公司和行業反欺詐工作增加了難度。

    市場呼吁完善反保險欺詐長效機制，將風險苗頭扼殺在搖籃里。從《通知》來看，在前期多地開展大數據反保險欺詐試點的基礎上，今年大數據反保險欺詐將有望在全國鋪開。主要目標有三項：首先，緊抓數據核心，提高大數據反欺詐有效性；其次，優化風險模型，增強大數據反欺詐科學性；此外，還要健全制度機制，夯實大數據反欺詐基礎。

    其間還將推出一系列實質舉措，包括建立反欺詐行業聯盟、建設行業級反保險欺詐情報中心、探索高風險名單制度等。為提升各保險公司對反欺詐的重視程度，監管部門要求各保險公司將反欺詐信息系統基礎數據報送情況納入每季度保險公司“償二代”欺詐風險評價指標。

    以大數據為抓手

    2020年保險詐騙類涉刑案件已達保險業案件總量的90%，案件風險形勢嚴峻。然而，傳統的人工篩查方式無法滿足保單海量增長的新特點，難以適應保險欺詐犯罪職業化、團伙化、產業化的新趨勢，運用大數據、人工智能等技術開展反保險欺詐工作成為必然選擇。

    《通知》強調，要積極推動構建大數據反欺詐常態化工作機制，全面提升行業反欺詐能力和水平。包括銀保監會風險處置局、各銀保監局、中國銀保信、中國保險行業協會以及各保險公司在內，均有明確的主要任務。

    例如，銀保監會風險處置局將穩步推進與公安、司法部門的數據共享，各銀保監局要指導支持轄區內跨部門、跨行業的信息數據融合；中國銀保信應繼續豐富拓展內外部數據資源，解決數據來源單一導致欺詐線索精準度低的問題；各銀保監局要指導轄內保險行業協會、保險機構深入研究欺詐風險特征，在充分運用全國性規則的同時，探索符合本地特點的欺詐風險篩查規則；各保險公司應結合實際推進智能化反欺詐的轉型升級，強化重點業務領域、關鍵操作環節的風險管控，提高欺詐風險識別、評估與應對能力。

    此次反保險欺詐行動將貫穿全年。比如，中國銀保信將于3月和7月分兩批將車險疑似欺詐線索發送至各地保險行業協會；全年采取自下而上的方式開展意健險、農險、航延險、雇主責任險及保證保險的疑似欺詐線索報送和篩查工作等。

    據業內人士介紹，大數據即通過分析和挖掘全量的非抽樣的數據輔助決策。若將其應用在反保險欺詐工作上，就是通過多平臺信息的共享，實現更加全面的核保，以及對出險后的相關信息進行深度剖析。運用大數據技術開展反欺詐工作，是適應當前保險業發展形勢和欺詐風險變化趨勢的必要手段，也有助于各保險公司落實主體責任，提高承保理賠數據質量，提升欺詐風險識別和管控能力。