重點自查三方面內(nèi)容，應在2024年8月31日之前完成

    本報記者 蘇向杲

    見習記者 楊笑寒

    7月25日，《證券日報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，為進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，國家金融監(jiān)督管理總局財產(chǎn)保險監(jiān)管司向各金融監(jiān)管局和各財產(chǎn)保險公司下發(fā)了《關于開展短期健康險業(yè)務自查工作的通知》（以下簡稱《通知》）。

    受訪專家表示，《通知》在自查內(nèi)容、內(nèi)控和責任追究等方面進行了細化和加強，有助于規(guī)范短期健康險市場的經(jīng)營行為，保護消費者權益，提升行業(yè)形象。

    自查三類內(nèi)容

    《通知》指出，近期，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團體補充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財險公司實質(zhì)成為有關機構給患者發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。此外，一些財險公司通過調(diào)整等待期設置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。為進一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實維護投保人和被保險人合法權益，財產(chǎn)保險監(jiān)管司決定開展財險領域短期健康險業(yè)務自查工作。

    《通知》要求，自查范圍包括各財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務，重點是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀公司關聯(lián)公司的相關業(yè)務集群合作開展的相關業(yè)務。

    各財險公司自查的內(nèi)容包括：第一，是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理；第二，是否存在業(yè)務全流程被動受制，保險公司無法控制風險；第三，是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

    《通知》要求各財產(chǎn)保險公司應在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作。

    有助于規(guī)范市場經(jīng)營行為

    近年來，伴隨著短期健康險市場的快速發(fā)展，保額虛高、銷售不規(guī)范等行業(yè)亂象也隨之產(chǎn)生。

    保險公司與有關機構合作，對確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出進行承保，發(fā)放購藥補貼、促銷藥品并獲得銷售提成，實質(zhì)上扮演了“支付通道”的角色。在整個業(yè)務運作過程中，保險公司并不涉及風險管理，只是進行了“走賬”，業(yè)內(nèi)將這種藥費轉(zhuǎn)保費的模式稱為“藥轉(zhuǎn)保”。

    這類業(yè)務看似對保險公司的財務經(jīng)營沒有影響，但在此過程中，保險公司一方面異化了保險業(yè)務，脫離了保險產(chǎn)品的基本原理；另一方面，保險公司在業(yè)務流程中成為了合作平臺的“傀儡”，無法控制風險。此外，還因稅率差異，對于稅收也有所影響。

    中國精算師協(xié)會創(chuàng)始會員徐昱琛告訴《證券日報》記者，上述保險亂象存在三類問題。

    第一，無論是意外險、醫(yī)療險還是重疾險，保險合同本質(zhì)是基于射幸原理而產(chǎn)生的合同，即合同事件基于一定概率發(fā)生，而不是百分之百發(fā)生。此次監(jiān)管提到的“保險+醫(yī)藥”合作過程，保險公司出于各種目的，通過形式上的規(guī)避，將確定會發(fā)生的合同偽裝成一個保險產(chǎn)品，違背了保險的基本原理。

    第二，保險公司在此業(yè)務過程中，與醫(yī)藥公司或健康管理公司有很大關聯(lián)，在出現(xiàn)糾紛或意外情況時，保險公司無法控制風險，可能會遭受損失。

    第三，保險服務增值稅適用稅率為6%，醫(yī)藥行業(yè)的增值稅適用稅率一般為13%，這類業(yè)務也會對稅收產(chǎn)生影響。

    事實上，這是監(jiān)管部門第三次規(guī)范短期健康險的“藥轉(zhuǎn)保”類業(yè)務模式。近年來，監(jiān)管部門多次發(fā)文，例如《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》《關于短期健康保險產(chǎn)品有關風險的提示》《關于進一步做好短期健康保險業(yè)務有關事項的通知》等，對短期健康險產(chǎn)品的問題進行常態(tài)化糾偏。去年11月底，監(jiān)管部門要求部分保險機構報送特藥類健康險產(chǎn)品清單中，與此前涉及到“藥轉(zhuǎn)保”業(yè)務的醫(yī)療保險管理機構合作的健康險產(chǎn)品被重點提及。

    眾托幫聯(lián)合創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格對《證券日報》記者表示，《通知》在自查內(nèi)容、內(nèi)控和責任追究以及監(jiān)管部門的指導督促方面進行了細化和加強，這將有助于規(guī)范短期健康險市場的經(jīng)營行為，保護消費者權益，提升行業(yè)形象，并加強監(jiān)管協(xié)同。